登校に関する申し出フォーム

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①基礎疾患を持っているのはご本人ですか。同居のご家族ですか。
② ①が同居のご家族の時、ご家族のお名前と続き柄（例：樟蔭康子・祖母）
③ 重症化のリスクについて主治医に相談されましたか。
④ ③で主治医の意見（判断）をもらっている場合、内容を簡単に記してください。