登校に関する申し出フォーム

登校にあたって、基礎疾患などがあり重症化のリスクを抱える学生は、以下に入力してください。内容に応じて担当部署からご連絡いたします。
姓 
名 
せい 
めい 

※ お手数ですがメールアドレス間違い防止のため、2度ご入力ください。
※ こちらのメールアドレスに受信確認メールを自動送信いたします。

①基礎疾患を持っているのはご本人ですか。同居のご家族ですか。
② ①が同居のご家族の時、ご家族のお名前と続き柄（例：樟蔭康子・祖母）
③ 重症化のリスクについて主治医に相談されましたか。
④ ③で主治医の意見（判断）をもらっている場合、内容を簡単に記してください。